حالا با گذشت پنج سال از ابلاغ این مصوبه باید به سوالاتی پاسخ دهیم كه شاید ذهن خیلی از مردم درگیر با بیماری اعتیاد را به خود مشغول كرده است؛ چه كسانی می توانند از بیمه درمان اعتیاد بهره مند شوند، این بیمه چه خدماتی را شامل می شود، آیا میزان استفاده از بیمه درمان اعتیاد سقف دارد، چند كلینیك درمان اعتیاد در كشور خدمات شان را تحت پوشش بیمه عرضه می كنند، جهت استفاده از بیمه درمان اعتیاد چقدر باید پول پرداخت كرد، تكلیف معتادان متجاهر یا زندانیانی معتادی كه تمایل به ترك اعتیاد دارند، چیست؟ و...
برای پاسخ به این سوالات با دكتر كوروش فرزین، مدیركل دفتر مدیریت خدمات بیمه سلامت عمومی سازمان بیمه سلامت ایران به گفت وگو نشستیم كه در ادامه می خوانید:
دكتر كوروش فرزین در گفت وگو با ایسنا، با اشاره به جزئیات بحث بیمه درمان اعتیاد، اظهار داشت: اعتبارات تخصیص یافته به سازمان بیمه سلامت در سال ۹۶ جهت پوشش هزینه های درمان سر پایی ترك اعتیاد رقمی بالغ بر ۷۸ میلیارد تومان بوده كه در ردیف اعتباری تخصیصی سازمان برنامه و بودجه با سقف جمعیتی بالغ بر ۶۰ هزار نفر در نظر گرفته شده است، اما عملا این بودجه ماهیت سرانه ای ندارد.
چه كسانی می توانند از بیمه درمان اعتیاد استفاده كنند؟
وی با اشاره به اینكه از ابتدای شروع طرح بیمه درمان اعتیاد در كل كشور تابحال حدود ۳۴ هزار نفر در قالب این برنامه از سازمان، خدمات دریافت كرده اند، اضافه كرد: این افراد فقط بیمه شدگان سازمان بیمه سلامت نیستند، بلكه بیمه شدگان دارای دفترچه معتبر كلیه سازمان های بیمه گر را شامل می شوند. ازاین رو افراد دارای دفترچه بیمه معتبر پایه می توانند در صورت رجوع به مراكز طرف قرارداد سازمان، خدمات موصوف را با پوشش بیمه ای دریافت كنند.
فرزین با اشاره به اینكه سرانه مصوب جهت پوشش خدمات بسته بیمه پایه درمان، در سال ۹۶ مبلغ ۴۰ هزار تومان است، ادامه داد: البته اعتبارات درمان اعتیاد خارج از این سرانه بوده و به صورت جداگانه و نشاندار به سازمان بیمه سلامت تخصیص می یابد. این اعتبارات تنها قابلیت هزینه كرد در این سرفصل را خواهد داشت و در صورت عدم هزینه كرد اعتبارات در انتها سال به خزانه دولت برگشت داده می گردد.
بیمه درمان اعتیاد چه خدماتی را شامل می شود؟
فرزین با اشاره به اینكه خدمات بستری جزء بسته خدمتی بیمه درمان اعتیاد نیست، ادامه داد: خدمات ترك اعتیاد سرپایی مورد تعهد بالغ بر ۹ ردیف خدمتی است كه این ردیف ها در بعضی سرفصل ها به صورت بسته ای، شامل ریز خدماتی است كه در طول مدت تنظیم شده هر بسته، به فرد بیمه شده ارائه می گردد. این ردیف ها به پیشنهاد مشترك وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی، وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعی و سازمان مدیرت و برنامه ریزی وقت، به تصویب هیات دولت رسیده و جهت اجرا به سازمان بیمه سلامت ایران ابلاغ گردیده است. بر این اساس افرادیكه تمایل به دریافت این خدمات دارند، می توانند با پرداخت ۳۰ در صد تعرفه های دولتی بعنوان فرانشیز، در مراكز طرف قرارداد از مزایای پوشش بیمه ای درمان اعتیاد برخوردار شوند.
مدیركل دفتر مدیریت خدمات بیمه سلامت عمومی سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به پرداخت سهم ۷۰ درصدی این سازمان برای خدمات درمان اعتیاد، اظهار داشت: در سال های گذشته میزان اعتبارات تخصیص یافته به سازمان بیمه سلامت در حوزه درمان اعتیاد متفاوت بوده و خوشبختانه از یك سیر صعودی برخوردار بوده است. نكته قابل توجه در این باره این است كه هزینه ما در حوزه درمان اعتیاد تا كنون معمولا كمتر از اعتباری است كه به سازمان بیمه سلامت داده شده است كه این مورد می تواند دلایل متعددی داشته باشد، از قبیل عدم استقبال مراكز در عقد قرارداد با سازمان یا عدم تمایل افراد جهت دریافت خدمات به صورت بیمه ای و ثبت اطلاعات هویتی آنها علی رغم اینكه كلیه اطلاعات ثبت شده از بیمه شدگان در سازمان جنبه ای كاملا محرمانه دارد.
استفاده از بیمه درمان اعتیاد سقف دارد؟
وی در پاسخ به اینكه با عنایت به بازگشت پذیر بودن اعتیاد آیا عرضه درمان های ترك اعتیاد به صورت بیمه، سقف دارد؟ اظهار داشت: در سال ۹۳ كه ابتدای اجرای طرح بیمه درمان اعتیاد بود، اعلام نمودند كه هر فرد فقط یكسال می تواند از این بسته استفاده نماید، اما در حال حاضر استفاده از بیمه درمان اعتیاد برای افراد سقفی ندارد. البته اگر زمانی اعتبارات كفاف هزینه های این حوزه را ندهد، ممكن است برای عرضه خدمات سقف گذاری اعمال شود.
فرزین با اشاره به اینكه در ابتدای اجرای طرح بیمه درمان اعتیاد قرار بود این خدمات برای جمعیت هدف یعنی زنان، كودكان و افراد بی بضاعت هزینه شود، اظهار داشت: این درحالیست كه به علت كم بودن تعداد مراجعین، فعلا این محدودیت اعمال نشده است. اما اگر یك زمانی اعتبارات كفاف ندهد، ممكن است سقف قائل شده یا یك جمعیت هدف برایش تعیین كنند. البته هم اكنون همه معتادانی كه دارای بیمه پایه هستند، بدون هیچ سقفی می توانند به مراكز طرف قرارداد ما رجوع كرده و خدمات ترك اعتیاد را دریافت كنند.
چند كلینیك درمان اعتیاد با بیمه سلامت قرارداد دارند؟
مدیركل دفتر مدیریت خدمات بیمه سلامت عمومی سازمان بیمه سلامت درباره تعداد مراكز ترك اعتیاد طرف قرارداد با بیمه هم اظهار داشت: در این حوزه ما با تمام كلینیك های دولتی سراسر كشور عقد قرارداد كرده ایم. بعد از اجرای این برنامه در سال ابتدایی، محدودیت ها برای مراكز خصوصی برداشته شد؛ به طوریكه هم اكنون هم مراكز دولتی و هم بعضی از مراكز خصوصی با ما طرف قرارداد هستند. همینطور طی جلساتی كه امسال با كمیته درمان داشتیم، مراكز درمان اعتیاد دولتی مكلف شدند تا حتما با سازمان بیمه سلامت طرف قرارداد باشند. ازاین رو اگر مركزی هم طرف قرارداد ما نبوده، طی سال قبل و امسال عقد قرارداد كرده اند.
فرزین با اشاره به اینكه در حوزه درمان اعتیاد و عقد قرارداد با مراكز درمان اعتیاد خصوصی یك كمیته استانی متشكل از معاون درمان دانشگاه های ذی ربط، ادارات كل سازمان بیمه سلامت و ستاد مبارزه با مواد مخدر و... وجود دارد كه كار سیاست گذاری را در استان های خودشان انجام می دهند، اظهار داشت: چراكه نمی توان در یك استان با همه مراكز خصوصی عقد قرارداد كرد. ازاین رو بستن قرارداد با مراكز خصوصی كه در حاشیه شهرها هستند و جمعیت بیشتری را پوشش می دهند، در اولویت است و بر مبنای نظر كمیته درمان استان با آنها عقد قراراداد انجام می گردد. مگر اینكه آن مركز خودش نخواهد با ما عقد قرارداد كند، زیرا این كار برای مراكز خصوصی درمان اعتیاد الزامی نیست.
برای درمان اعتیاد چقدر باید پول پرداخت؟
وی با اشاره به اینكه البته مراكز خصوصی درمان اعتیاد مجاز نیستند كه هر تعرفه ای را از افراد دریافت كنند و حتما باید در چارچوب تعرفه مصوب كار كنند، اظهار داشت: سازمان بیمه سلامت هم بر مبنای تعرفه دولتی پرداخت هایش را انجام می دهد. بر این اساس ما به مراكز خصوصی طرف قراردادمان اجازه داده ایم كه مانند سایر مراكز طرف قرارداد، مابه التفاوت تعرفه دولتی و خصوصی را از رجوع كننده دریافت كنند. یعنی ما ۷۰ درصد تعرفه دولتی را پرداخت می نماییم و رجوع كننده بیمه شده ۳۰ درصد فرانشیز را می پردازد. حال اگر رجوع كننده ای به یك مركز خصوصی درمان اعتیاد طرف قرارداد با بیمه رجوع كند، علاوه بر ۳۰ درصد فرانشیز باید مابه التفاوت تعرفه بخش دولتی و خصوصی را هم از جیب پرداخت كند. بعنوان مثال بابت یك بسته ۲۰ هزار تومانی، ۱۳ هزار تومان را بیمار بعنوان فرانشیز و مابه التفاوت تعرفه دولتی و خصوصی از جیب می پردازد و ۷ هزار تومان هم سازمان بیمه سلامت پرداخت می كند.
وی به جزئیات بسته های خدمتی و تعرفه های مصوب آنها اشاره و تعرفه های آن را اعلام نمود كه در جدول زیر می آید:
تكلیف درمان معتادان متجاهر یا زندانیان معتاد چیست؟
فرزین در ادامه صحبت هایش در پاسخ به اینكه آیا معتادان متجاهر یا معتادان زندانی مشمول بیمه درمان اعتیاد هستند؟ اظهار داشت: باید توجه كرد كه مبحث درمان اعتیاد دارای دو بعد حمایتی و بیمه ای است. هم اكنون سازمان بیمه سلامت تنها به بعد بیمه ای درمان اعتیاد ورود كرده و به افرادی كه دارای دفترچه بیمه پایه باشند، خدمات عرضه می دهند. البته امسال به ستاد مبارزه با مواد مخدر پیشنهاد دادیم كه برای سال ۹۷، اعتبارات حوزه حمایتی را از حوزه بیمه ای جدا كنند؛ چراكه سازمان بیمه سلامت، سازمانی بیمه ای است و راهكار تامین و پوشش هزینه های حمایتی مانند كمك به خانواده فرد معتاد، توزیع دارو در زندان ها و... را ندارد.
مدیركل دفتر مدیریت خدمات بیمه سلامت عمومی سازمان بیمه سلامت ادامه داد: در عین حال در بعضی موارد با كارتن خواب ها یا معتادان متجاهر مواجهیم كه دفترچه بیمه ندارند و حتی گاهی فاقد كارت های هویتی و مدارك شناسایی هستند. ازاین رو برای حمایت از این افراد در حال هماهنگی با ستاد مبارزه با مواد مخدر و وزارت كشور هستیم تا فكری برای بخش حمایتی این بیماران نماییم. هم اكنون این افراد گاها از مراكز خدمت دریافت می كنند، اما چون اعتبارات مراكز كافی نیست، ممكن است نتوانند به این افراد عرضه خدمت كنند. به عنوان مثال ما در حوزه درمان معتادان زندانی وارد نمی شویم، اما سازمان امور زندان ها با استفاده از اعتبارات خودش خدماتی مانند تهیه دارو و... را به معتادان زندانی عرضه می دهد. حال پیشنهاد ما این بود كه چون ارائه خدمت به این افراد سازوكار بیمه ای ندارند، بعد حمایتی و بیمه ای را جدا نماییم و به یك سازمان مشخص دهیم. بر این اساس چنانچه سازمان برنامه و بودجه قبول كند تا در قالب تفاهم نامه ای بخشی از اعتبار بیمه درمان اعتیاد را جدا كرده و بخش حمایتی را به سازمان هایی مانند بهزیستی یا سازمان امور زندان ها بدهند.
نظارت بر كیفیت عرضه خدمات در مراكز درمان اعتیاد چگونه است؟
فرزین در ادامه صحبت هایش درباره نحوه نظارت بر مراكز درمان اعتیاد در جهت بهبود كیفیت عرضه خدمات شان، اظهار داشت: در بحث درمان اعتیاد نرم افزاری داریم كه افراد در قالب آن سرویس گرفته و در آن ثبت می شوند. بر این اساس هر فردی در یك زمان واحد فقط می تواند در یك مركز یك دوره درمانی را بگذراند. یعنی یك فرد نمی تواند در یك زمان واحد، به دو مركز رجوع و یك بسته واحد را دریافت كند. ازاین رو اطلاعات رجوع كنندگان موجود است و ما این اسناد را بررسی می نماییم. از طرفی همكاران ما در بازرسی های دوره ای همه مراكز طرف قرادادها را مورد بررسی و ارزیابی قرار می دهند. ازاین رو اگر كسی به نحوه عرضه خدمت این مراكز شكایتی داشت، می تواند به ادارات كل سازمان بیمه سلامت رجوع و شكایتش را مطرح كند. بر این اساس اداره نظارت و واحد رسیدگی به شكایات ما به این شكایات رسیدگی كرده و موظف به پاسخ گویی است.
تغییر چهره اعتیاد از صنعتی به سنتی و الگوهایی كه باید بازنگری شوند
مدیركل دفتر مدیریت خدمات بیمه سلامت عمومی سازمان بیمه سلامت در ادامه صحبت هایش به بحث الگوهای درمان اعتیاد با عنایت به تغییر الگوی اعتیاد از مخدرهای سنتی به صنعتی اشاره و اظهار نمود: هم اكنون ما فقط خدمات سرپایی را در چارچوب یك بسته خدمتی و در قالب بیمه عرضه می دهیم. این درحالیست كه خیلی از معتادان خدمات بستری ترك اعتیاد را دریافت می كنند یا نیازمند دریافت خدمات جدید در حوزه درمان اعتیاد هستند. زیرا الگوی اعتیاد از مواد مخدر سنتی به سمت صنعتی و مواد شیمیایی در حال تغییر است.
فرزین با اشاره به اینكه بسته های خدمتی درمان اعتیاد باید مانند تمام خدمات تحت پوشش بیمه سلامت بازنگری شود، اظهار داشت: بعنوان مثال طبق مصوبه هیات دولت، بسته خدمات بیمه پایه باید هر سال بازنگری شود. ازاین رو بسته هایی چون درمان اعتیاد هم باید هر سال متناسب با شرایط روز طی همكاری ستاد مبارزه با مواد مخدر و معاون درمان وزارت بهداشت بازنگری و در كمیته درمان مورد بررسی قرار گیرند. بایدتوجه كرد كه بازنگری بسته خدمتی بیمه درمان اعتیاد در اختیار سازمان بیمه سلامت نیست و سازمان بیمه سلامت بعنوان یك عضو از كمیته درمان تنها می تواند پیشنهادات خویش را مطرح كرده و پیگیری كند. بعنوان مثال سازمان بیمه سلامت برای عرضه خدمات بستری درمان اعتیاد در قالب بیمه، پیشنهاداتی عرضه داده است؛ چراكه برخی رجوع كنندگان نیازمند دریافت خدمات بستری مشخصی هستند، اما این خدمات در بسته خدمتی ما تعریف نشده است.
وی تصریح كرد: سازمان هایی چون بهزیستی و ستاد مبارزه با مواد مخدر و معاونت درمان وزارت بهداشت به طور تخصصی در بازنگری بسته خدمات صاحب نظر هستند و بطور قطع اگر پیشنهادی عرضه شود و مورد توافق طرفین قرار گیرد، می تواند در بازنگری بسته خدمات وارد پوشش بیمه ای شود. البته هر سال هم تعرفه بسته خدمات بازنگری می گردد كه امسال این صورت گرفت و هر سال هم ویرایش جدید دستورالعمل ترك اعتیاد تدوین می گردد و اگر لازم باشد، مورد بازنگری قرار گرفته و شرایط جدید به سازمان بیمه سلامت ابلاغ می گردد.